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国外法学: 关于前列腺癌筛查的思考,筛查的获益总是很多吗?

2021-03-22

一、前言

所有医疗护理都应努力实现三个目标中的一个或多个:防止未来的痛苦、减轻痛苦或延长生命。根据定义,预防医疗用于预防未来的痛苦或延长生命。前列腺癌是一个合乎逻辑的用于预防医疗目标;今天关于前列腺癌预防的许多公开讨论集中在筛查上。癌症筛查旨在识别无症状人群中的癌症,希望在不造成太大伤害的情况下,改变注定会导致痛苦的癌症的自然史。

二、前列腺癌筛查

关于PSA水平与低度或高度前列腺癌之间的关系,曾进行了研究。对筛查结果异常(直肠指检异常或PSA高于4.0 ng/ml)的所有男性(干预组和对照组)进行了前列腺活检。此外,对因某种原因未进行活检的男性进行了研究结束时活检。

对照组中近25%的男性经活检确诊患有癌症;85%的癌症属于低度恶性。在PSA持续低于4.0 ng/ml且接受了研究结束时活检的男性中,15.2%患有前列腺癌。对于研究结束时活检显示无癌症、低度癌症和高度癌症的患者,PSA分布非常相似。

这项研究让我们得出三个重要的结论:(a)前列腺癌很常见;患前列腺癌的男性比患该疾病的男性多得多,(b)不存在明确的PSA阈值,该阈值提供对高级别癌症的最佳敏感性,同时最小化低级别癌症的假阳性率和检测,(c)通过筛选检测的大多数癌症是低级别的。您越是努力寻找前列腺癌,您就会发现越多。这项研究无法告诉我们的是,努力寻找前列腺癌是否符合医学的目标,是通过防止未来的痛苦还是延长生命。

三、筛查试验结果

在美国进行的前列腺癌筛查试验显示,筛查组中前列腺癌死亡率无统计学意义的增加,尽管欧洲前列腺癌筛查随机研究试验显示,在中位随访11年后,每1,000人-年的前列腺癌死亡率有统计学意义的绝对减少0.10。全因死亡率在筛选组为19.1%,在对照组为19.3%,差异无统计学意义。筛查频率和转诊活检的阈值因筛查地点而异,但国家之间的结果差异不能明确与筛查方案相关联。

欧洲试验中前列腺癌死亡率小幅下降是在筛选组中诊断和治疗的癌症数量显著增加的背景下发生的。前列腺癌导致的许多发病率是疾病诊断和治疗的结果,而不是疾病本身的结果,许多筛查检测到的癌症在未筛查患者的一生中永远不会变得明显,永远不会造成痛苦。前列腺癌筛查可能在少数男性中预防未来的痛苦或延长寿命,但检测和治疗惰性疾病可能实际上伤害更多的人比它的帮助。这种过度诊断和过度治疗是前列腺癌PSA筛查的主要危害来源。美国预防医疗特别工作组(USPSTF)认为,筛查的潜在益处不会超过危害。

四、医学原则

在我们向患者提供或建议医疗干预之前,利弊证据应该有多好?我们有义务提供我们希望但不知道会有所帮助的服务吗?我们应该主要关注利益,还是伤害同样重要?为感觉良好的人提供预防医疗;我们正在利用一种真正的可能性,在感觉良好的人身上造成痛苦,而不是避免未来痛苦或延长生命的可能性。预防医疗的证据标准是否应该高于旨在减轻当前痛苦的服务?如果我们确实提供了哪些证据不清楚的服务,我们欠患者什么才能做出明智的决定?

医学的原则经常发生冲突。当面临未来遭受痛苦的风险时,“不要只是站在那里,做点什么”经常与“第一,不要伤害”直接冲突。所有医疗护理都有可能造成伤害。我们可以证明,利益和伤害必须同等重要,尤其是对于预防医疗而言,证据应该清楚表明,在所服务的人群中,我们弊大于利。如果明确的证据支持采取行动,那么我们就采取行动。科学必须战胜希望。

五、讨论

必须尊重患者的自主权以及患者的偏好和价值观,但在检测之前,应明确了解科学告诉我们的前列腺癌PSA筛查的益处和危害。这不是“只是一个血液测试”;一系列难以停止的检测和治疗从PSA检测开始。前列腺癌非常常见,但很少有男性真正受益于早期检测和治疗,更多的人将受到伤害。一个人如果更看重避免前列腺癌死亡的可能性,而不是过度诊断和过度治疗的危害,他可能会做出接受筛查的自主决定。但是我们不应该帮他。建议患者存在不同阈值以进行进一步评估是合理的,但较低阈值的增量益处仍有待证明,危害增加几乎是肯定的。

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【作者声明本文编译自“Is More Screening Always Better?”。


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