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国外法学:循证医学的发展史,伴随着对科学客观性和标准化的争议

2021-04-05

【摘要】随机对照试验RCT将消除管理疾病的偏见和主观意见。事实上,RCT在理解治疗干预方面显示出重要但有限的进展。循证医学演变为一场社会运动,科学界采用循证医学并不是基于证据,而是基于权威知识,而正是循证医学的方法是要取代的,循证医学方法的开始显然集中在理解医疗系统的工作的复杂性及其与为病人的医疗做出最佳可能的决定的关系。然而,这些复杂性已迅速减少到狭隘地侧重于标准化和典型的单一疾病管理准则。

【关键词】国外法学,发展史,科学客观性,循证医学,标准化

一.前言

20世纪30年代,当时的医科学生科克伦在抗议标语牌上要求“所有有效的治疗必须是免费的”。这一呼吁是为了展示一种成本效益的观点,其前提是衡量“某一特定医疗行动在改变某一特定疾病的自然历史的效果,以求更好。一般认为,随机对照试验RCT将消除管理疾病的偏见和主观意见。

事实上,RCT在理解治疗干预方面显示出重要但有限的进展。清楚地区分了“有效性”和“效率”,并观察到,虽然RCT作为一种科学方法可以证明在试验人群中的“有效性”,这并不等于在医疗保健中提高“效率。由于“卫生系统内部的复杂性”,在日常实践中一般不会取得同样的结果。

二.为什么循证医学被如此广泛地接受?

1992年到20159月,PubMed数据库显示了超过20000篇论文的标题是“基于证据的。基于证据的实践指南是大多数官方机构和专业组织的规范,而循证医学方法是当今科学思维的核心。随机对照试验RCT被认为是循证医学在医疗保健方面的“感知新范式”的基础研究响应,这些想法现在已经远远超出了医学领域。

循证医学演变为一场社会运动,从开始(即我们需要根据经验改变目前的范式),它被使命感所结晶,在一系列立场论文、宣言和指南中传播,由临床流行病学的主要意见领袖在有影响力的医学期刊上发表。因此,具有讽刺意味的是,科学界采用循证医学并不是基于证据,而是基于权威知识,而正是循证医学的方法是要取代的,它的一个主要支持者萨克特本人最近承认了这一点。

三.循证医学受到权威杂志支持

循证医学工作组撰写的关于循证医学的第一份文件 出现在JAMA,并为该运动提供了即时的可信度。在一个工作组的主持下出版,将其地位提高到了权威性协商一致文件的地位。然而,循证医学工作组使用了一种更接近政治宣言的语言,呼吁在创造“科学客观性”的过程中对医学实践进行深远的变革。

这个工作组与JAMA的副编辑一起,在最初的关键年份仍然是循证医学运动的主要倡导者:在前3年发表的22篇关于循证医学的文章中,JAMA发表了12篇,反映了JAMA对新方法的非凡承诺。这一新运动不仅得到了JAMA的支持,它还发现“英国医学杂志”是其热情的欧洲支持者。

四.权威杂志的质疑

这一运动受到了同样享有盛誉的杂志《柳叶刀》的质疑,该杂志在循证医学 中占据了关键地位。1995年,一篇匿名社论指出,尽管《柳叶刀》赞扬基于现有最佳证据的实践,并将这些进步的批判性评价的新闻提请临床医生注意,是同行评审的医学期刊所做的一部分。

但我们对试图将循证医学本身作为一门学科强加于专业的做法感到遗憾。2005年,它发表了一篇题为“随机对照试验的外部有效性:这项试验的结果适用于谁?批评证据等级制度的重点是内部有效性,忽视了这些结果的外部有效性/普遍性的关键问题。

五.针对解决个人经验的不足

循证医学运动的主要支持者和作者的声誉已经得到了很好的证实。萨克特是著名的临床流行病学家,在备受推崇的机构麦克马斯特工作。Guyatt作为医疗改革小组的共同创始人,该小组是一个由设在多伦多的年轻医生和护士组成的加拿大医疗小组,特别是对以资深医生的意见为指导的医学实践感到不满。

在极端条件下获得的个人经验的不足之处,形成了他们的观点;他们认识到,在许多情况下,新的昂贵治疗并不比旧的更好。从任何角度来看,领先的专业人员都有很好的动机,但在实践中,他们的建议导致了对“病人的临床护理”的过于简化的方法。

六.倡导者的影响力

循证医学小组极有可能获得影响力和权力,制定未来的研究、实践和政策议程(通过赠款、出版物、会议介绍等),由现时的出版政策和质素评估程序使。主要的循证医学参与者在促进、实施和扩大协作组和网络方面的非凡能力导致了所谓的“隐形学院”,隐形学院由一群科学家或专业人士组成,他们可能生活在不同的地点,但参加相同的会议,发表在相同的期刊上,并邀请对方发表主旨演讲,分享相同的想法。

在麦克大学和科克伦协作组织的合作下,一所无形的学院应运而生。人们可能会认为,随着时间的推移,循证医学协作已经演变成一种“可见大学”的形式。事实上,循证医学协作组织发起的一系列小型讲习班启动了一个由循证医学支持者组成的国际社会网络。

七.讨论

循证医学的历史和哲学基础始于广泛的卫生系统视角。医学专家们对医疗方面更关注的不是治愈,暗示着卫生系统中经常被忽视的“平等”问题。治愈是罕见的,而对医疗的需要是广泛的,不惜一切代价寻求治愈可能会限制医疗的供应。循证医学方法的开始显然集中在理解“医疗系统的工作”的复杂性及其与为病人的医疗做出最佳可能的决定的关系。然而,这些复杂性已迅速减少到狭隘地侧重于标准化和典型的单一疾病管理准则。

【参考资料】略

【作者声明本文编译自Evidence-based medicine: is it a bridge too far?”。作者为安娜·费尔南德斯,就职于澳大利亚悉尼大学健康科学学院脑与思维中心。



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